LEMBAR INFORMED CONSENT ( LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

LEMBAR PERNYATAAN

PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) MENJADI RESPONDEN

          Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

          Nama     :

          Umur     :

          Alamat   :

          JK          :

          Setelah mendapat penjelasan oleh peneliti tentang penelitian Hubungan Personal Hygiene serta Alat Pelindung Diri (APD) dengan Terjadinya Dermatitis Kontak Pada Pemulung di Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Terjun Kecamatan Medan Marelan, maka dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya.

          Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat digunakan sebaik-baiknya.

Medan,      Juni   2015

(        Responden         )